Psychothérapie institutionnelle : héritages et transmissions

Un parcours de psychiatre psychanalyste

Margaux Dechamps : Pierre Delion, nous vous recevons aujourd’hui dans le cadre de la création de Sillages, nouvelle revue en ligne du COPES, dont le premier numéro sera consacré à la question de la liberté (et plus particulièrement à celle de la liberté dans la transmission de la pratique clinique). Ce thème nous a paru particulièrement important au regard du contexte actuel du soin et de la psychiatrie. Pour commencer, pourriez-vous revenir sur votre parcours, et nous dire ce qui vous a animé tout au long de votre pratique, ainsi que ce qui continue, aujourd’hui encore, à vous sembler essentiel dans votre travail clinique ?

Pierre Delion : Merci. Je suis très honoré de participer à cet entretien.

Je suis psychiatre d’enfants et d’adolescents. J’ai exercé ce métier pendant une quarantaine d’années, après avoir exercé une dizaine d’années en psychiatrie adulte. Cela m’a beaucoup aidé à envisager la psychiatrie de l’enfant sous un jour plus général et global. J’ai fait une psychanalyse, donc je suis devenu psychanalyste, puis je me suis beaucoup intéressé à la question des institutions. Grâce à mes chers maîtres (Tosquelles, Oury et d’autres), j’ai beaucoup participé à ce mouvement de psychothérapie institutionnelle.

Je continue aujourd’hui à assurer, en quelque sorte, une permanence de cet objet, pour que cela puisse continuer à vivre. Cela fait partie des transmissions qui me semblent très utiles pour les équipes actuelles, qui sont, pour le moins, assez désemparées. Et c’est d’ailleurs un paradoxe intéressant : alors même que la Haute Autorité de santé ne recommande plus la psychothérapie institutionnelle, beaucoup d’équipes demandent malgré tout des formations, des initiations, une transmission autour de ces concepts profondément psychanalytiques, mais qui intègrent aussi toute la question sociopolitique en général.

La place de la psychiatrie dans notre société

Margaux Dechamps : Justement, quelle place la psychiatrie occupe-t-elle aujourd’hui dans notre société ?

Pierre Delion : Là encore, nous sommes face à un paradoxe. Au début de ma pratique, en 1972 (puisque la psychiatrie de secteur s’est mise en place au moment même où j’ai commencé à faire de la psychiatrie), les gens nous voyaient arriver avec une certaine appréhension, en disant : « Le psychiatre dans la rue, dans la cité… oui d’accord, mais pour quoi faire ? ». Cinquante ans après, on pourrait dire que la psychiatrie est partout. On en parle dans les médias, dans les foyers, dans les familles, dans les écoles, dans les hôpitaux… partout. Il n’y a plus guère que la Haute Autorité de santé qui semble dire qu’il faudrait remplacer la psychiatrie par la neurologie !

Cette incidence mise à part, je trouve qu’il y a eu un vrai progrès dans l’idée que le citoyen ordinaire sait aujourd’hui que la psychiatrie existe et qu’il peut en avoir besoin dans un certain nombre de circonstances. Cela s’est vraiment démocratisé, au bon sens du terme.

Et en même temps, les moyens permettant de répondre à cette demande viennent à manquer. On n’arrête pas de nous faire de grands discours sur la santé mentale. On entend nos gouvernants se gargariser de ces mots-là, mais dans les faits, ils empêchent progressivement la population d’accéder à des ressources qui sont pourtant absolument nécessaires, notamment en pédopsychiatrie.

La crise du Covid a révélé que beaucoup d’adolescents en avaient assez de cette société et qu’ils avaient envie de se suicider, pour des raisons à la fois psychopathologiques et sociétales. On a entendu de grands discours : « Beaucoup d’adolescents vont mal, donc nous allons mettre des moyens. » Mais les moyens, eux, on ne les voit toujours pas venir. Et pendant ce temps-là, tous les moyens de la pédopsychiatrie sont fragilisés, pour des raisons qui ne sont plus seulement économiques mais désormais très idéologiques aussi.

On sent bien que tout l’élan que les équipes de psychiatrie de secteur (enfants et adultes) avaient porté avec énormément d’énergie pour aller vers la cité, a été freiné par une forme de désinvolture gouvernementale qui reste assez incompréhensible, y compris du point de vue de leur propre stratégie politique. On voit pourtant qu’il y a beaucoup de gens qui souhaiteraient que les moyens de la psychiatrie soient développés et mis à disposition de la population. Mais les citoyens ne font pas encore toujours le lien. Ce sont précisément les gouvernants qui s’arrangent pour que cela n’arrive pas au bon endroit.

Le jour où les gens s’en rendront compte, il risque d’y avoir un véritable boomerang vis-à-vis des décisions politiques prises depuis vingt ans, avec des effets désastreux. Alors même qu’on a réellement les moyens, dans le cadre d’une psychiatrie de secteur bien pensée, d’aider les personnes en souffrance psychique (du bébé jusqu’à la personne âgée) avec des réponses à la fois cohérentes et complémentaires.

Bien sûr, la génétique et les neurosciences comptent. Mais il n’y a pas que cela qui compte. Il y a aussi le sociologique, le psychologique, l’anthropologique, l’ethnographique, etc. Si l’on pense tous ces éléments de façon cohérente, et qu’on les met au service des patients qui en ont besoin, alors, à mon avis, on les aide au mieux de ce que l’état actuel de la science permet.

Nous disqualifier en permanence en disant que notre inspiration psychanalytique empêcherait tout recours aux autres dimensions du soin, c’est purement et simplement une imbécilité épistémologique.

Evolution et actualité de la psychothérapie institutionnelle

Margaux Dechamps : Justement, vous évoquiez la psychothérapie institutionnelle. Selon vous, qu’est-ce qui se joue aujourd’hui, sur le plan idéologique et politique, et pas uniquement économique, même si tout cela est évidemment lié ? Comment décririez-vous ces évolutions au regard de votre propre expérience et de ce que vous avez vu changer dans la psychiatrie au fil des années ?

Pierre Delion : Je trouve qu’un des fondements les plus importants de la psychothérapie institutionnelle, c’est d’avoir pris de façon extrêmement sérieuse l’enseignement freudien — et pas seulement freudien d’ailleurs : kleinien, bionien aussi. Mes maîtres, Tosquelles, Oury et d’autres, connaissaient parfaitement la métapsychologie freudienne et post-freudienne.

Mais le problème, c’est qu’appliquer la cure type (qui est valable pour le névrosé occidental « poids moyen ») à des personnes présentant des pathologies que j’appelle aujourd’hui archaïques, pour rassembler sous ce terme l’autisme, la psychose, la schizophrénie ou encore les carences affectives graves, voire gravissimes, c’est purement et simplement une erreur de stratégie thérapeutique.

Dans la série En thérapie, qu’une dizaine de millions de Français ont vue et qui a beaucoup marqué les esprits, on voit bien à quel point la psychanalyse continue d’intéresser les gens. On y voit aussi quelque chose de très important : le docteur Dayan, remarquablement interprété, sent bien, face à certains patients, que ce qui se joue dépasse le cadre d’une psychanalyse orthodoxe. À plusieurs moments, il dit en substance : « Nous allons faire des entretiens, je vais vous accompagner comme psy, mais il faudra aussi d’autres appuis, d’autres interventions. » Même dans cette représentation très grand public de la psychanalyse, on voit donc apparaître l’idée que certaines pathologies demandent autre chose qu’une cure type classique.

Quand Tosquelles introduit l’idée qu’il faut conserver le concept de transfert (qui reste le pilier fondamental), il ajoute qu’il faut le penser autrement pour les pathologies archaïques. Et ça, c’est une invention métapsychologique extrêmement importante et féconde.

Ce qui est frappant aujourd’hui, c’est que les critiques adressées à la psychanalyse tournent sans cesse autour des mêmes caricatures. Les anti-psychanalystes actuellement au pouvoir répètent que la psychanalyse culpabilise les mères. Il y a peut-être eu, il y a cinquante ans, quelques crétins pour fonctionner comme ça. Mais dire qu’aujourd’hui la psychanalyse institutionnelle repose là-dessus, c’est un non-sens total.

Ils projettent sur les psychanalystes quelque chose qui ne correspond absolument pas au travail réel mené dans les institutions. Dans une institution, il y a très peu de cliniciens (même formés à la psychanalyse) qui recevraient des patients en cure type sans tenir compte de tout ce qui se passe autour, avec les autres membres de l’équipe. Au contraire, nous passons notre temps à nous réunir pour penser ensemble. C’est ce que j’ai appelé la constellation transférentielle. Et on voit bien les effets de contenance considérables que cela peut avoir pour les patients.

Au fond, l’évolution de la psychothérapie institutionnelle, c’est ce que René Kaës, que nous venons malheureusement de perdre, appelait une « psychanalyse en extension ». Il ne s’agit pas de dire : « La psychanalyse ne fonctionne pas avec les psychotiques, donc faisons autre chose. » La psychanalyse fonctionne très bien avec les névrosés. Ce qui fonctionne, c’est le transfert. La vraie question est donc : comment enrichir le concept de transfert pour qu’il puisse aussi opérer avec la psychose et l’autisme ?

Il me semble que c’est précisément ce qui s’est produit avec la psychothérapie institutionnelle. Et c’est d’ailleurs ce que viennent chercher aujourd’hui les équipes qui demandent des formations dans ce domaine. Elles ne disent pas : « Dehors la psychanalyse. » Elles disent plutôt : « Oui à la psychanalyse, mais comment la penser pour qu’elle puisse s’appliquer aux patients accueillis dans les institutions ? ». Parce que, comme vous le savez, dans les institutions, nous n’accueillons pas des névrosés occidentaux « poids-moyens ». Nous accueillons, dans la plupart des cas, des pathologies archaïques.

Il me semble donc que la psychothérapie institutionnelle constitue une extension du domaine de la psychanalyse. De la même manière qu’il existe des thérapies familiales psychanalytiques, il existe des psychothérapies institutionnelles psychanalytiques.

Mais la psychothérapie institutionnelle a également introduit quelque chose d’essentiel : ce que Tosquelles appelait la « jambe politique ». Et cela a eu des conséquences considérables, notamment dans la création de la psychiatrie de secteur.

Quand Lucien Bonnafé rejoint François Tosquelles à Hôpital psychiatrique de Saint-Alban en 1943 (Tosquelles y étant déjà depuis 1940), il apporte avec lui toute une pensée marxiste que Tosquelles partage également. Ensemble, ils réfléchissent à la manière d’organiser une psychiatrie publique capable d’accueillir tous les patients, quels qu’ils soient, et de les traiter humainement. Et c’est de cette réflexion collective qu’est née la psychiatrie de secteur, qui demeure à mes yeux la plus grande invention de la psychiatrie du XXe siècle.

Alors, entendre aujourd’hui certains responsables de la Haute Autorité de Santé expliquer qu’il faudrait remplacer progressivement la psychiatrie de secteur par des centres experts de « psychiatrie de précision », au motif que la psychiatrie de secteur serait nulle parce qu’inspirée par la psychanalyse… franchement, cela montre surtout qu’ils ne savent pas de quoi ils parlent.

Soigner les institutions : un héritage de la psychothérapie institutionnelle

Margaux Dechamps : J’ajouterais aussi cette idée de « soigner les institutions » : soigner les patients, bien sûr, mais aussi prendre soin des soignants et de l’institution elle-même. C’est aussi cela qui a été au fondement du mouvement de la psychothérapie institutionnelle.

Pierre Delion : Tosquelles a beaucoup réfléchi au fait que, pour pouvoir accueillir un patient présentant ce que Bion appelait une sorte de « réservoir d’objets bizarres », d’objets « bêta bizarres », il fallait que les soignants puissent eux-mêmes être soutenus.

C’est une notion très intéressante chez Bion, celle de l’élément bêta. Le bébé envoie quelque chose à sa mère (il pleure, par exemple), et la mère décode cela : « Tu pleures, tu as faim, je vais te donner le sein. » Le bébé est alors apaisé et, progressivement, quelque chose peut se transformer psychiquement. Au bout d’un moment, il pourra presque dire : « J’ai faim, est-ce que je pourrais manger ? ». Mais parfois, les éléments bêta envoyés par le bébé reviennent sans avoir été décodés ni transformés. Ce sont ces fameux « objets bêta bizarres » dont parle Bion.

Quand un patient psychotique ou autiste arrive, il est souvent chargé de ces éléments-là. Il les adresse au soignant qui l’accueille avec bienveillance. Mais si le soignant n’est pas lui-même aidé pour accueillir cela, il s’effondre, comme se sont parfois effondrés avant lui les parents, les enseignants ou d’autres soignants.

Il me semble donc que, même du strict point de vue de l’efficacité thérapeutique, prendre soin des soignants est quelque chose de central. C’est même la moindre des choses. Dans le domaine de l’infectiologie, on sait bien qu’il faut vacciner les personnes qui vont soigner ou vacciner les autres. Sinon, elles tombent malades à leur tour et ne peuvent plus assurer leur fonction. Quand on entend aujourd’hui certaines positions antivaccins, comme celles du neveu de John F. Kennedy, qui affirme qu’il ne faudrait plus vacciner, on voit bien à quel point cela peut devenir absurde.

Pour moi, c’est un principe général de la santé : il faut aider les soignants.

D’ailleurs, les gouvernants (et notre président en particulier) ont complètement oublié ce qu’ils disaient pendant le Covid : « J’ai compris que les soignants, les plus proches du malade, doivent être revalorisés dans leur fonction, leur carrière, etc. ». Dans les accords du Ségur qui ont suivi (Ségur, comme la comtesse de Ségur, ces histoires qu’on raconte aux enfants pour les endormir), tout cela a totalement disparu. Pourtant, au départ, l’analyse était juste : un soignant qui s’occupe d’un patient doit être aidé, parce qu’il accueille des choses que les autres ne veulent pas accueillir. C’est exactement la même chose en psychiatrie : nous accueillons toutes sortes d’objets bêta bizarres que les autres ne veulent pas recevoir. Alors, si en plus on commence à nous disqualifier, beaucoup finissent par se dire : « Écoutez, moi je vais changer de métier, je vais retourner sur le Larzac ! ».

Transmission (vivante) de la clinique et de la pensée analytique

Margaux Dechamps : Vous évoquiez les nouvelles recommandations de la Haute Autorité de santé, l’amendement 159, la généralisation des centres experts… Tout cela semble s’inscrire dans le contexte idéologique dont nous parlions précédemment.

Alors, dans ce contexte, comment continuer à transmettre la question de la clinique ? Et d’ailleurs, qu’est-ce que cela veut dire aujourd’hui, « transmettre la clinique » ? Comment continuer à transmettre aussi la pensée analytique ? Et que faudrait-il faire, selon vous, pour continuer à prendre soin des institutions, des soignants et des patients ?

Pierre Delion : Je dis souvent que, quand on est un peu sadique et qu’on arrive à sublimer, on devient un bon chirurgien. Et quand on est un peu maso et qu’on arrive à sublimer, on devient un bon psychiste. Nous, on sait ce que c’est que de recevoir des coups, de recevoir de l’agressivité, de recevoir des objets bêta bizarres. Nous sommes entraînés pour cela. Mais le masochisme a ses limites. Et quand l’État s’en mêle et nous disqualifie sans arrêt sur tout ce que nous faisons, il faut bien, à un moment donné, lui dire : « Écoutez, arrêtez. »

Parce qu’au fond, ce qui se joue actuellement relève davantage d’une idéologie que d’une pensée scientifique éclairée. Et quand ceux qui gouvernent ne sont même plus capables de s’en rendre compte eux-mêmes, alors il ne reste parfois plus que le droit pour nous défendre. À mon avis, il faut arrêter de se laisser massacrer, il faut attaquer. Ça, c’est sur le plan politique.

Sur le plan de la transmission (qui est un plan nous concernant entre gens du métier), je crois qu’il faut vraiment continuer à soutenir des lieux comme le COPES. Je crois que le COPES joue un rôle extrêmement important. J’en entends parler partout, dans toutes les équipes que je rencontre en France. La référence du COPES est fondamentale (« Fondamentale », sans jeu de mots…), tout comme celle de l’Institut Contemporain de l’Enfance.

Il est essentiel que ces organismes continuent à produire des espaces de transmission vivants. Pas des savoirs abstraits dont on ne sait pas quoi faire, mais une transmission qui parte des situations réellement vécues, des difficultés concrètes rencontrées dans la pratique, et qui permette de trouver quelqu’un capable de nous aider à les transcender. J’utilise ce mot exprès, parce qu’il me semble très proche de ce qu’est véritablement la transmission.

Il existe aujourd’hui en France beaucoup d’initiatives, beaucoup de lieux, beaucoup d’équipes qui travaillent dans ce sens, mais de manière dispersée. Il faudrait parvenir à fédérer tout cela, pour que chacun puisse sentir qu’il fait partie d’une force collective et qu’il n’est pas seul, dans son coin, à se faire déplumer.

L’enjeu, c’est aussi de pouvoir offrir aux jeunes collègues qui arrivent dans ces métiers (quels qu’ils soient, tous les métiers de la relation humaine) des outils réellement accessibles. Par expérience, il me semble que la pédagogie fonctionne quand elle part de situations concrètes. Quand quelqu’un dit : « Je débute, je suis en grande difficulté avec tel patient, dans telle situation », alors faisons de cette difficulté une situation de transmission.

Mais cela suppose une condition fondamentale : pouvoir parler librement. Si je suis en difficulté, il faut que je puisse être dans un lieu où je peux exprimer librement ce qui entrave ma relation avec un patient, ou parfois avec d’autres professionnels. À partir de là, les éléments cliniques deviennent immédiatement concrets. Celui qui débute sait exactement de quoi il parle puisqu’il est pris dans cette situation.

Et c’est à partir de cette expérience vécue qu’on peut commencer à théoriser. On aide alors la personne à comprendre ce qui est en train de se jouer avec le patient, tout en construisant une véritable réflexion psychopathologique pratique.

Je crois profondément que théorie et pratique doivent rester liées. La théorie ne doit pas être dissociée de la pratique : elle doit émerger à partir d’elle et y retourner constamment. Et quand cela fonctionne ainsi, les effets sont considérables. Certains découvrent alors des envies nouvelles, des désirs de formation, d’évolution professionnelle. Un infirmier peut se dire : « Cela m’intéresse tellement que j’ai envie de devenir psychomotricien », par exemple. La théorie vient alors organiser des expériences parfois très coûteuses psychiquement, mais elle les inscrit durablement en soi.

Il me semble qu’aujourd’hui, la transmission tourne autour de cela. Et surtout autour de cette idée que penser à plusieurs apporte quelque chose de profondément précieux. J’ose employer des mots devenus presque obsolètes : de la joie, de la sérénité.

Quand je suis seul face à des situations que je ne comprends pas, que je ne supporte plus, au point parfois d’avoir envie de changer de métier, alors le fait de penser en groupe devient une ressource essentielle. Et dans la clinique des pathologies les plus lourdes, c’est probablement ce qui nous aide le plus.

Penser à plusieurs a aussi des effets narcissisants, j’ose le mot. Cette narcissisation donne au soignant une énergie dont il a aujourd’hui absolument besoin pour continuer à se dire que son métier sert encore à quelque chose.

On est ici chez Michel Soulé, et je pense souvent à sa manière de transmettre. Son humour avait une fonction presque interprétative. Quand il était capable de rire de ses propres erreurs, de ses propres résistances, cela autorisait les autres à faire la même chose. Les gens se disaient alors : « Ah bon, je peux parler de mes erreurs, de mes résistances, de mes conneries ? Alors j’ai envie d’être là. ». Et ce partage-là est fondamental pour qu’une institution puisse tenir, surtout dans les périodes de tourmente que nous traversons aujourd’hui.

Si nous arrivons à rationaliser un peu tout cela, à fédérer ces expériences, alors quelque chose survivra. Parce qu’il n’est pas possible que nous continuions indéfiniment dans cette dérive « trumpoutinienne » qui envahit aujourd’hui la France, même si beaucoup de gouvernants prétendent le contraire. On est envahis par une forme de pensée de degré zéro, une espèce de bêtise généralisée qui devient totalement rédhibitoire pour toute évolution sociétale.

Alors, si nous continuons à penser la transmission comme la possibilité de transmettre quelque chose de vivant, hérité de ceux qui nous ont précédés, que nous avons essayé de maintenir vivant et que nous transmettons à notre tour de manière vivante à ceux qui nous suivent, alors il me semble que nous aurons fait notre travail. Et évidemment, les patients s’en porteront mieux.

 Transmettre et transformer 

Margaux Dechamps : J’ajouterais aussi, vous l’avez dit, d’une certaine manière, que transmettre, c’est aussi transformer. Il ne s’agit pas de transmettre quelque chose de manière figée, de A à Z, comme un savoir qu’il suffirait simplement d’appliquer.

C’est peut-être justement là qu’il y a un écart avec certaines approches actuelles : nous ne pensons pas l’humain de manière procédurale ou protocolaire. Sur le terrain, chaque minute, chaque seconde relève de l’expérience. On travaille avec ce qui se passe, avec les imprévus, avec les erreurs aussi. On ne peut pas simplement répondre à des protocoles.

Et dans ce que vous disiez, j’entendais aussi cette idée que la transformation passe par le groupe, par le collectif, par le fait de penser ensemble…

Pierre Delion : Absolument. Je crois qu’il y a aujourd’hui deux logiques qui s’opposent alors qu’elles devraient plutôt se compléter.

D’un côté, il y a la logique de l’a priori. Les statistiques nous disent que, sur 100 000 schizophrènes suivis, tel médicament est celui qui fonctionne le mieux. Très bien, c’est une donnée intéressante, donc on essaye. Mais voilà qu’avec ce patient-là, justement, cela ne fonctionne pas bien. Alors qu’est-ce qu’on fait ? Est-ce qu’on continue simplement parce que, statistiquement, c’est ce qui marche le mieux ? Non. La statistique est un outil de la science, ce n’est pas la science elle-même. Donc on essaye autre chose. Et si, à ce moment-là, cela fonctionne mieux, on se dit : « Finalement, le protocole était intéressant, mais il ne suffisait pas. »

La logique de l’a priori a donc sa valeur, bien sûr. Mais il y a aussi la logique de l’a posteriori : je traverse une expérience avec ce patient précis, et j’en tire des conséquences pour la suite. La fois suivante, je vais tenir compte de ce qui s’est passé avec lui, et pas simplement de la moyenne générale des 100 000 patients cités dans telle publication internationale.

Il me semble que la transformation se situe exactement là : pouvoir partir de données générales, y compris de l’« evidence-based medicine », sans s’y arrêter complètement. Il faut toujours se demander comment cette loi générale s’applique à ce patient singulier.

Et cela rejoint exactement ce que nous disions tout à l’heure à propos des objets bêta bizarres. Quand un objet bêta bizarre s’envole dans le délire d’un schizophrène, s’il arrive dans une équipe soignante capable de le transformer collectivement, alors on peut lui renvoyer quelque chose qu’il pourra intérioriser. Jusqu’alors, cela restait à l’extérieur de lui, sous forme d’hallucination.

On voit bien, à partir de là, que le travail de transformation est une composante essentielle de la transmission. Là-dessus, je suis tout à fait d’accord.

Margaux Dechamps : Merci beaucoup pour cet échange. Nous arrivons à la fin de cet entretien. Continuons la pratique, et le combat ! Merci encore.